מערכת מעקב

הזכאות אינה תלויה במחלה מסוימת בלבד אלא בהשפעה שלה על התפקוד, כלומר, לא באבחנה עצמה, אלא בביטויה התפקודיים ובהשלכותיה על היכולת של המבוטח להשתכר או להתפרנס.

מוגש מטעם אתר הפורומים המשפטיים.

מי זכאי לקצבת נכות כללית

הזכאות מבוססת על שלושה רכיבים עיקריים: נכות רפואית, אי כושר עבודה והכנסות.

עורכת הדין שירי אלון, מנהלת פורום ביטוח לאומי ובעלת ניסיון רב בייצוג נכים ונפגעים במיצוי הזכויות שלהם במוסד לביטוח לאומי מסבירה כי "במסגרת הפעילות של פורום ביטוח לאומי באתר, אנו רואים לא פעם מבוטחים שמניחים כי עצם האבחנה הרפואית או חומרת המחלה מבטיחות קבלת קצבה.  אך בפועל, אחת הנקודות החשובות ביותר להבנת ההליך היא שהביטוח הלאומי בוחן לא רק מאיזו פגיעה/ מחלה האדם סובל, אלא כיצד מצבו הרפואי /הנפשי משפיע בפועל על תפקודו ועל יכולתו לעבוד ולהשתכר או לחלופין אם מדובר ב"עקרת בית" (על פי הגדרת המוסד לביטוח לאומי מדובר באישה נשואה שאיננה עובדת) אז נבחנת הפגיעה התפקודית בבית למשל: הכנת מזון, תחזוקת הבית ועוד".

 נכות רפואית

כדי להיחשב כנכה לצורך הזכאות , על המבוטח לקבל לפחות 60% נכות רפואית משוקללת או 40% נכות רפואית כאשר אחת מהלקויות עומדת על 25% ומעלה. במקרה של אישה המוגדרת כ"עקרת בית" עליה לקבל לכל הפחות 50% נכות רפואית משוקללת. את אחוזי הנכות קובעת הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי לפי תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956, שהן התקנות הרפואיות המחייבות גם בתביעות נכות כללית.

דרגת אי כושר

גם אם נקבעה נכות רפואית גבוהה, אין זכאות אוטומטית לקצבה. ההחלטה הסופית על דרגת אי כושר הינה שילוב של המלצת פקיד התביעות + רופא הוועדה הרפואית + עובדת סוציאלית (ממחלקת שיקום של ביטוח לאומי) אשר ימליצו כי המבוטח איבד לפחות 50% מכושרו להשתכר. הדרגה יכולה להיות 60, 65, 74 או 75 אחוזים (75% שווה לדרגה מלאה של 100%). ככל שהדרגה גבוהה יותר, כך הקצבה עולה.

מבחן הכנסה

הזכאות תלויה גם ברמת ההכנסות מעבודה וממקורות אחרים. קיימות תקרות פעילות המתעדכנות מעת לעת. מי שעובד ומרוויח מעל הסכום הקבוע בתקנות, עלול לאבד את זכאותו, גם אם מצבו הרפואי קשה. חשוב לבדוק את רמת ההכנסה לפני הגשת התביעה ובמידת הצורך להתייעץ עם עורך דין.

איך מחשבים את אחוזי הנכות

החישוב אינו מתמטיקה פשוטה של חיבור ליקויים. כל ליקוי מוערך בנפרד לפי רשימת הליקויים שבתקנות, ולאחר מכן הביטוח הלאומי מחשב נכות משוקללת בשיטה מצטברת. משמעות הדבר היא שנכות חדשה מחושבת מתוך יתרת הכושר שנותרה בניכוי הליקוי הקודם.

לדוגמה: אם אדם קיבל 40% על בעיה אורטופדית ו 20% על ליקוי נוסף, החישוב המשוקלל לא יהיה 60% אלא 40% ועוד 20% מתוך 60% שנותרו, כלומר 12%. התוצאה תהיה 52%. לכן רבים מופתעים לגלות שאוסף ליקויים גבוה לא תמיד מוביל לאחוזי נכות גבוהים כמו שחשבו.

חשוב לציין שכאשר קיים ליקוי שמוגדר מהותי ומשמעותי, ניתן לעתים להגיע למדרגת הזכאות המיוחדת המצריכה 40% רפואי כאשר ליקוי אחד לפחות עומד על 25%.

איך מתנהל ההליך מול הוועדה הרפואית

עוד מסבירה עורכת הדין אלון כי הוועדה הרפואית היא שלב מרכזי ועיקרי בתביעה לנכות כללית. הועדה היא זו שקובעת את הנכות הרפואית ותוצאותיה משפיעות על כל המשך הטיפול בתביעה. כמו כן, יתכן מאוד ומבוטח יעבור מספר וועדות רפואיות במסגרת התביעה שלו היות וכל וועדה דנה בנושא אחר של פגימה. למשל וועדה בתחום האורתופדי, וועדה בתחום הנוירולוגי וועדה בתחום הפנימאי (ריאות, קרדיולוג, ריאומטולוג) ועוד.

הכנה לוועדה

לדברי עורכת הדין אלון, מי שמגיע לוועדה ללא הכנה מספקת הכוללת בין היתר הכנה של מסמכים רפואיים, הכנה למענה על שאלות הרופאים בוועדה והצגת המקרה הרפואי עלול לפספס הכרה בליקויים מהותיים. בעת הגשת התביעה בכלל ובוועדה הרפואית בפרט יש צורך להציג מסמכים עדכניים, אבחנות ברורות ותיעוד רציף של הטיפול הרפואי. מומלץ להציג מסמכים תמציתיים המסבירים את הבעיה באופן ברור וישיר.

מניסיונם של עורכי הדין הפעילים בפורום ביטוח לאומי, קושי נפוץ אינו נובע בהכרח ממחסור במסמכים, אלא מכך שהתמונה הרפואית אינה מוצגת באופן מסודר. כאשר קיימים כמה ליקויים, חשוב שהחומר יאפשר לוועדה להבין מהו כל ליקוי, כיצד הוא מתבטא ביום־יום ואיזו מגבלה תפקודית הוא יוצר, במקום להסתמך על ערימה גדולה של מסמכים ללא סדר ברור.

מה קורה בתוך הוועדה

הוועדה מורכבת מרופאים בהתאם לתחום הרפואי הרלוונטי. הרופא עובר על המסמכים, שואל שאלות ולעתים גם מבצע בדיקה גופנית. חשוב לענות בכנות ובהרחבה, לא להעצים ולא למזער. הוועדה אינה שיחה חברתית, אלא בדיקה מקצועית אשר נועדה להבין את המגבלה ומהו היקפה. יצויין כי הוועדה תוקלט (שמע בלבד) באישור המבוטח ובמהלך הוועדה ייכתב פרוטוקול המצטט את דברי המבוטח, עורך דינו וכן את ממצאי בדיקת הרופא בוועדה והחלטת הרופא לעניין הנכות הרפואית.

קבלת החלטה וערעור

לאחר הוועדה מתקבלת החלטה כתובה (פרוטוקול הוועדה). אם המבוטח סבור כי ההחלטה אינה משקפת נכונה את מצבו, ניתן להגיש ערר לוועדת עררים רפואית. בערר אפשר להציג מסמכים חדשים, להבהיר נקודות לא מובנות ולבקש בחינה מחודשת של ההחלטה של הועדה הרפואית הראשונה. יובהר כי על החלטת הוועדה הרפואית ניתן לערר פעם אחת לוועדה רפואית לעררים. לאחר מכן תינתן הזכות לערר לבית הדין לעבודה בשאלה משפטית בלבד.

טיפים מעשיים להתמודדות מול ביטוח לאומי

• הקפידו להגיש מסמכים עדכניים. מסמך בן כמה שנים לא יעיד על הטיפול הרפואי הנוכחי, שכן במהלך השנים המצב הרפואי יכול להחמיר או להשתפר.
• תיעוד נפשי חשוב לא פחות מתיעוד פיזי. מי שסובל מבעיות נפשיות חייב להציג אבחון פסיכיאטרי.
• אל תסמכו על כך שהרופא "יבין לבד". אם משהו מהותי לא מופיע בכתב או לא נאמר בעל פה במסגרת הועדה, הועדה לא תמיד תתייחס אליו.
• היו עקביים עם התלונות. שינויי גרסאות או חוסר עקביות בתשובות יוצרים רושם בעייתי.

לסיכום

קצבת נכות כללית היא זכות חשובה שמטרתה להבטיח קיום בסיסי למי שמצבם הבריאותי פוגע ביכולתם לעבוד. כדי לקבל את הזכאות, חשוב להבין את התנאים, להיערך לוועדה הרפואית ולוודא שהחומר המוגש מייצג נאמנה את המצב הרפואי. התנהלות נכונה יכולה לקבוע את כל תוצאות ההליך. חשוב לציין כי מי שהוכר לפני גיל הזכאות לקצבת אזרח ותיק, יקבל את קצבת אזרח ותיק בגובה קצבת הנכות. על כן, חשוב מאוד להגיש את התביעה לנכות כללית לפני הזכאות ל"אזרח ותיק".

אתר הפורומים המשפטיים הוא פורטל משפטי ישראלי הפועל משנת 2006 ומאפשר לציבור לקבל הכוונה ומענה משפטי ראשוני באמצעות פורומים מקצועיים המנוהלים על ידי עורכי דין פעילים. באתר פועל גם פורום ביטוח לאומי, שבו ניתנות תשובות לשאלות אמיתיות של גולשים בנושאי נכות כללית, ועדות רפואיות, קצבאות, זכויות רפואיות והליכים מול המוסד לביטוח לאומי.