בזמן שהארץ רעדה, המערכות שאמורות להציל חיים נותרו משותקות; דוח נוקב של מבקר המדינה קובע: שורש המחדל נעוץ בכישלון ההגנה של צה"ל, שגרר קריסה בפינוי הפצועים. אלפי פצועים הופקרו לגורלם במשך שעות ארוכות, ללא הכוונה, ללא שליטה וללא מענה סדור. "הפתעה בסיסית" שהפכה למגה-מחדל לאומי.

בתאריך 30 ביוני 2026, הניח מבקר המדינה על שולחן הציבור דוח מטלטל, שאינו מותיר מקום לספק: אירועי השבעה באוקטובר 2023 לא היו רק כישלון מודיעיני ומבצעי בחזית הלחימה, אלא התפרקות מערכתית רחבת היקף של עורק החיים המרכזי של ישראל – מערך פינוי הפצועים. הדוח, פרי בדיקה מאומצת שנמשכה מחודש דצמבר 2023 ועד ספטמבר 2025, חושף כיצד אלפי אזרחים וחיילים, שנפצעו בטבח המחריד, מצאו את עצמם בשטח, תחת אש, ללא יד מכוונת, ללא סיוע מוסדר וללא תמונת מצב לאומית שתאפשר את הצלתם.

"שורש הכשל": הקריסה הביטחונית שהפכה למחדל רפואי

המבקר מתניהו אנגלמן קובע בפתח הדוח עובדה יסודית: "שורש הכשל בפינוי הפצועים ב-7 באוקטובר נבע מהכישלון של צה"ל בהגנה על יישובי הדרום". המצב המבצעי, שחלקו הוגדר כ"שגרה" עד לרגע הפריצה, התחלף בשבריר שנייה במציאות שצה"ל לא היה ערוך לה. מפקדי פיקוד הדרום ואוגדת עזה, האמונים על השטח, חוו, לדברי מפקד הפיקוד דאז, "הפתעה בסיסית" – פער תפיסתי שהוביל להלם מוחלט ולשיתוק קבלת ההחלטות.

במצב דברים זה, כאשר כוחות צה"ל נאבקו על עצם קיומם במוצבים וביישובים, הפינוי הרפואי הפך למשימה כמעט בלתי אפשרית. התוצאה הייתה מזעזעת: בהיעדר הנחיות סדורות, 49% מהפצועים שהגיעו לבתי החולים באזור העוטף (סורוקה, ברזילי ואסותא אשדוד) נאלצו לפנות את עצמם או להסתמך על אזרחים וגורמים מזדמנים שהיו בשטח. למעלה מ-1,340 פצועים זרמו לבתי החולים ביום הטבח, מתוכם כ-930 הגיעו לבתי החולים בדרום, רבים מהם כשהם במצב בינוני, קשה ואנוש.

שמונה שעות של ואקום פיקודי

אחד הממצאים המקוממים ביותר בדוח נוגע לנתק הפיקודי המוחלט בין הדרג המבצעי לבין גופי ההצלה. על פי הדוח, בעוד המתקפה החלה ב-06:29, הנחיה מסודרת מאוגדת עזה למד"א לפינוי פצועים לנקודות שחלוף ניתנה רק בשעה 14:23 – שמונה שעות תמימות של כאוס.

חמור מכך, מתברר כי מפקדת פיקוד הדרום הייתה מצויה בנתק מוחלט מהמציאות הרפואית. קצין האג"ם של הפיקוד העיד בפני צוות הביקורת כי בהערכות מצב שנערכו בשעה 8:30, 13:15 ובערב, "לא עלו בעיות בקשר לפינוי פצועים ולעובדה שמד"א אינו נכנס ליישובי העוטף". כיצד ייתכן כי בזמן שמאות אנשים מדממים בבתיהם, הפיקוד הבכיר כלל אינו מודע לכשל הפינוי? הדוח מותח ביקורת חריפה על העובדה כי צה"ל לא ערך ולו תחקיר ייעודי אחד על אופן פינוי הפצועים האזרחים.

חמ"ל הבריאות הלאומי: תפקוד לקוי במגה-אירוע

גם במשרד הבריאות, האמור להוות את הדרג המתווה והמנהל בעת חירום, נמצאו כשלים מבניים עמוקים. ה"שולחן המרכזי" בחמ"ל הבריאות הלאומי נפתח רק בשעה 8:39 – שעתיים לאחר פרוץ המתקפה – וזאת רק לאחר הנחיה מפורשת של מנהל האגף לשעת חירום. הרשות העליונה לאשפוז, הגוף שאמור לווסת משאבים ופצועים ברמה הלאומית, התכנסה לראשונה רק ב-14:00, כשכבר הגיעו לבתי החולים בדרום מעל 500 פצועים.

הדוח מצביע על העדר הסדרה ארוכת שנים: משרד הבריאות לא הכין נוהל עבודה מול ארגון "איחוד הצלה", מה שהוביל למאבקי סמכויות וחוסר שיתוף פעולה בין גופי ההצלה, בזמן שכל דקה קובעת. המבקר מציין בטון חריף כי משרד הבריאות לא הפיק לקחים מדוחות קודמים (2007, 2014, 2019) שהצביעו על ליקויים דומים.

נתוני המציאות: פערי ציוד וחוסר תיאום

הדוח מציג תמונת מצב כמותית של מחדל:

• אמבולנסים ממוגני ירי: למרות המלצות ועדה קודמת להצטייד ב-50 אמבולנסים ממוגנים, עמדו לרשות מד"א רק 24. בבוקר ה-7 באוקטובר, רק אמבולנס ממוגן ירי אחד היה זמין בגזרת העוטף.

• איכון מידע: במוקד מד"א התקבלו כ-24,000 שיחות במהלך היום, מהן כ-1,640 קריאות מהעוטף – מידע זה לא הועבר לצה"ל, מה שהותיר את הצבא ללא תמונת מצב אזרחית על מיקום הפצועים.

• ויסות פצועים: העומס בבתי החולים סורוקה וברזילי היה עצום, אך הליך הוויסות לבתי חולים מרוחקים יותר היה איטי וחלקי מאוד בשעות הראשונות, מה שהקשה על הענקת טיפול מיטבי.

דרישה לשינוי דרמטי בניהול משברים

מבקר המדינה אינו מסתפק בציון הכשלים, ומגיש רשימת המלצות מרחיקת לכת. הוא דורש הסדרה חקיקתית של סמכויות הרשות העליונה לאשפוז, גיבוש תורת לחימה מפורטת לחבירה לפצועים המפנים את עצמם בעת אירועי קיצון, וכן קביעת סמכויות ברורות לכפיפות מד"א בעת חירום.

הביקורת שולחת מסר חד לדרג המדיני והביטחוני: "אירועי השבעה באוקטובר חרגו באופן קיצוני מתרחישי הייחוס". כעת, נוכח ההתפתחויות הביטחוניות בשנים האחרונות (מבצע "עם כלביא" מול איראן ומבצע "שאגת הארי"), המסקנות מקבלות משנה תוקף. ללא הפקת לקחים עמוקה, ביצוע תחקירים מלאים ושקיפות מלאה מול הציבור, המערכת תישאר פגיעה באותה נקודה קריטית שבה חיי אדם תלויים בפיקוד נכון ובתזמון מדויק.

המבקר אנגלמן חותם את דוחו באזהרה: "על צה"ל ומערכת הבריאות לשפר באופן משמעותי את מוכנותם בהיבטי הפיקוד והשליטה לניהול אירועי חירום, ובפרט אירועים רבי נפגעים". עבור הניצולים, עבור משפחות הנרצחים ועבור המערכת כולה, התיקון הזה אינו רק חובת המציאות – הוא חוב מוסרי עמוק שטרם נפרע.

לפי דוח מבקר המדינה, שפורסם ב-30 ביוני 2026, ערב אירועי 7 באוקטובר כיהן רב אלוף הרצי הלוי כרמטכ"ל, ואלוף ירון פינקלמן שימש מפקד פיקוד הדרום.

במשרד הבריאות כיהן ח"כ משה ארבל כשר הבריאות, עד שהוחלף בידי ח"כ אוריאל בוסו ביום 12 באוקטובר 2023. מנכ"ל משרד הבריאות ויו"ר הרשות העליונה לאשפוז היה משה בר סימן טוב.

במגן דוד אדום (מד"א) כיהן אלי בין כמנכ"ל הארגון.

לקריאת דוח מבקר המדינה במלואו – לחצו כאן

צילום ראשי: דובר צה"ל. גם צילום הרמטכ"ל דאז, רב אלוף הרצי הלוי, דובר צה"ל. צילום ח"כ לשעבר משה ארבל נוצר באמצעות סוכן ה-AI של מערכת "מעקב". שימוש בהתאם לסעיף 27א' לחוק זכויות יוצרים.

הפוסט דוח מבקר המדינה: צה"ל נכשל בפינוי פצועי הטבח הופיע לראשונה ב-מעקב.

מחיר החלב בישראל מוסיף לעלות, על רקע ממצאי דוח מבקר המדינה משנת 2023, שקבע כי המחיר המקומי הוא מהגבוהים בעולם. בעוד שבשנת 2023 עמד מחיר ליטר חלב מפוקח על כ-6.2 שקלים, בשנת 2026 כבר מדובר בכ-7.2 שקלים לליטר, נתון המעיד על עלייה נוספת ביוקר המחיה בתחום מוצרי החלב.

דוח מבקר המדינה שפורסם בשנת 2023 הציג תמונת מצב מקיפה של ענף החלב בישראל, והדגיש את מרכזיותו בתזונה המקומית. חלב ומוצריו מהווים מקור עיקרי לחלבון מן החי ולסידן בתפריט הישראלי הממוצע, והמדינה מתכננת את הענף לכל אורך שרשרת הייצור עוד מלפני קום המדינה.

התכנון מתבצע באמצעות פיקוח על מכסות הייצור לרפתנים, קביעת מחיר המטרה לליטר חלב גולמי, שליטה בהיקף היבוא ופיקוח על מחיר מוצרי החלב המפוקחים לצרכן. ההסדרה המשפטית מעוגנת בעיקר בחוק תכנון משק החלב, התשע"א-2011, וכן בתקנות ובצווים שהותקנו מכוחו.

בין השנים 1998 ל-2022 נחתמו חמישה הסכמים ורפורמות בענף החלב בין המדינה לבין ארגוני היצרנים. במסגרת זו צומצם מספר הרפתות, בעוד מספר הפרות בכל רפת גדל. במקביל, מחיר המטרה פחת ביחס לתחזיות ללא הרפורמות, והממשלה העניקה מענקי התייעלות ומענקי פרישה לרפתנים.

נתוני המפתח שצורפו לדוח מבקר המדינה מצביעים על פערים משמעותיים בין ישראל לבין מדינות האיחוד האירופי. מחיר החלב הגולמי בישראל נאמד בכ-62.04 אירו למאה קילוגרם חלב, שהם כ-219 שקלים, גבוה בכ-24% מהממוצע האירופי שנאמד בכ־50.17 אירו למאה קילוגרם.

גם ברמת המחיר לצרכן נרשם פער משמעותי: ליטר חלב רגיל בישראל נאמד בכ-1.81 דולר, שהם כ-6.2 שקלים, לעומת ממוצע של כ-1.02 דולר במדינות האיחוד האירופי — פער של כ־77%.

על פי נתוני הדוח, בשנת 2021 עמד מספר הפרות החולבות הרשומות בישראל על 118,611, בעוד הצריכה הממוצעת של חלב ומוצריו הגיעה ל-161 ליטר לנפש בשנה. באותה שנה יוצרו בישראל כ-1.54 מיליארד ליטר חלב גולמי, ונרשם יבוא מוצרי חלב בהיקף של כ-169 מיליון דולר.

בישראל פעלו בשנת 2021 כ-686 רפתות, מתוכן 440 באזורי עדיפות לאומית. תנובת החלב הממוצעת לפרה עמדה על 12,003 קילוגרם בשנה – הנתון הגבוה ביותר בעולם. כ-41.2% מהחלב יוצר ברפתות במגזר המשפחתי, ואילו יתר הייצור התרכז בעיקר במגזר השיתופי.

הביקורת שנערכה בין אוקטובר 2021 לנובמבר 2022 במשרד החקלאות, במועצת החלב ובגופים ממשלתיים נוספים, בחנה את מנגנוני קביעת מחיר המטרה, את השפעת דרישות הכשרות, ואת הפיקוח על רווחת בעלי החיים.

אחד הממצאים המרכזיים עסק במחיר החלב הגולמי בישראל, הגבוה בכ-24% מהממוצע האירופי. בין הגורמים לפער צוין כי עלויות המזון לפרות בישראל גבוהות בכ-33.3% לעומת האיחוד האירופי, לצד השפעות תנאי האקלים והבדלים במנגנוני תמיכה ממשלתיים.

הדוח גם הצביע על ליקויים במנגנון קביעת מחיר המטרה. המחיר נקבע על סמך סקר דו־שנתי שמבצעת ועדת היגוי באמצעות ספק חיצוני, אך נמצא כי אין הליך בקרה מספק על מתודולוגיית הסקר, על נכונות הנתונים ועל דיוק החישובים.

עוד נמצא כי כ-22% מהרפתות שנבחרו למדגם סירבו להשתתף בסקר, מאחר שלא הוסדרה חובת השתתפות. שיעור סירוב זה, כך נקבע, עשוי לפגוע בתקפות התוצאות המשמשות בסיס לחישוב המחיר.

בנוסף, הדוח הצביע על בעיה בחישוב עלות שכר העבודה של הרפתנים. בעוד שהרפתנים פועלים בענף החקלאות, השכר שלהם בסקר חושב לפי השכר הממוצע הכללי במשק – הגבוה משמעותית מהשכר בענף החקלאי – דבר שהשפיע על מחיר המטרה.

עוד צוין כי הרפתות במגזר המשפחתי נמצאו הפסדיות בממוצע לאורך השנים, בעוד שהרפתות במגזר השיתופי הציגו רווחיות גבוהה יותר, פער שהשפיע גם הוא על מבנה המחירים.

הדוח עסק גם במבנה התמיכות בענף החלב. לפי אומדני ה-OECD, בשנת 2021 הגיע שיעור התמיכות העקיפות לחקלאים בישראל לכ-90.7% מסך התמיכות, אף שבשנת 1995 התחייבה ישראל להפחיתן במסגרת הסכם סחר בינלאומי.

לצד סוגיית המחיר, הדוח הצביע על בעיות נוספות, ובהן מחסור חוזר במוצרי חלב בתקופת חגי תשרי. בשנת 2021, למשל, נרשם מחסור של כ-3 מיליון ליטר חלב מפוסטר – כ-9% מהצריכה החודשית.

עוד עלה כי למשרד החקלאות ולמועצת החלב אין סמכות לקבל מידע שוטף ומעודכן מהמחלבות על נתוני הייצור, ואין באפשרותם להורות על ויסות עודפי חלב בין מחלבות שונות.

בהיבט רווחת בעלי החיים, העריכו גורמי המקצוע כי כ-20% מהרפתות בישראל מצויות במצב חמור מאוד, אך הפיקוח בתחום נמצא חסר, ולא הותקנו תקנות פרטניות הנדרשות למניעת צער בעלי חיים.

מבקר המדינה המליץ למשרד החקלאות ולמועצת החלב ליישם בקרה נאותה על סקר החלב, לבחון את שיטת חישוב השכר בענף, ולעדכן את מנגנון קביעת מחיר המטרה כך שישרת את מטרות התכנון ויתרום להפחתת המחיר לצרכן.

עוד הומלץ לפעול ליישום המלצות ה-OECD והתחייבויות ישראל למעבר מתמיכות עקיפות לתמיכות ישירות בענף, ולבחון כלי מדיניות נוספים הנהוגים במדינות אחרות.

ענף החלב בישראל מתאפיין במנגנון תכנון ופיקוח מדינתי לכל אורך שרשרת הייצור – מצב הקיים כיום, לפי הדוח, רק במדינה אחת נוספת בעולם: קנדה. למחיר החלב הגולמי השפעה ישירה על המחיר הסופי לצרכן ועל יוקר המחיה.

ממצאי הביקורת מצביעים על ליקויים בשלושה מישורים מרכזיים: המחיר הגבוה ביחס לעולם, הפיקוח על רווחת בעלי החיים, והבטחת אספקה סדירה לצד צמצום מחסור בתקופות החגים.

על רקע ממצאים אלה, העלייה במחיר ליטר החלב בין 2023 ל-2026 מחדדת את השאלה לגבי יעילות מנגנוני הפיקוח והתכנון בענף, ואת השפעתם הישירה על כיסו של הצרכן הישראלי.

לעיון בדוח המלא לשנת 2023 – לחצו כאן

הפוסט מחיר החלב ממשיך לטפס בישראל הופיע לראשונה ב-מעקב.