בזמן שהארץ רעדה, המערכות שאמורות להציל חיים נותרו משותקות; דוח נוקב של מבקר המדינה קובע: שורש המחדל נעוץ בכישלון ההגנה של צה"ל, שגרר קריסה בפינוי הפצועים. אלפי פצועים הופקרו לגורלם במשך שעות ארוכות, ללא הכוונה, ללא שליטה וללא מענה סדור. "הפתעה בסיסית" שהפכה למגה-מחדל לאומי.

בתאריך 30 ביוני 2026, הניח מבקר המדינה על שולחן הציבור דוח מטלטל, שאינו מותיר מקום לספק: אירועי השבעה באוקטובר 2023 לא היו רק כישלון מודיעיני ומבצעי בחזית הלחימה, אלא התפרקות מערכתית רחבת היקף של עורק החיים המרכזי של ישראל – מערך פינוי הפצועים. הדוח, פרי בדיקה מאומצת שנמשכה מחודש דצמבר 2023 ועד ספטמבר 2025, חושף כיצד אלפי אזרחים וחיילים, שנפצעו בטבח המחריד, מצאו את עצמם בשטח, תחת אש, ללא יד מכוונת, ללא סיוע מוסדר וללא תמונת מצב לאומית שתאפשר את הצלתם.

"שורש הכשל": הקריסה הביטחונית שהפכה למחדל רפואי

המבקר מתניהו אנגלמן קובע בפתח הדוח עובדה יסודית: "שורש הכשל בפינוי הפצועים ב-7 באוקטובר נבע מהכישלון של צה"ל בהגנה על יישובי הדרום". המצב המבצעי, שחלקו הוגדר כ"שגרה" עד לרגע הפריצה, התחלף בשבריר שנייה במציאות שצה"ל לא היה ערוך לה. מפקדי פיקוד הדרום ואוגדת עזה, האמונים על השטח, חוו, לדברי מפקד הפיקוד דאז, "הפתעה בסיסית" – פער תפיסתי שהוביל להלם מוחלט ולשיתוק קבלת ההחלטות.

במצב דברים זה, כאשר כוחות צה"ל נאבקו על עצם קיומם במוצבים וביישובים, הפינוי הרפואי הפך למשימה כמעט בלתי אפשרית. התוצאה הייתה מזעזעת: בהיעדר הנחיות סדורות, 49% מהפצועים שהגיעו לבתי החולים באזור העוטף (סורוקה, ברזילי ואסותא אשדוד) נאלצו לפנות את עצמם או להסתמך על אזרחים וגורמים מזדמנים שהיו בשטח. למעלה מ-1,340 פצועים זרמו לבתי החולים ביום הטבח, מתוכם כ-930 הגיעו לבתי החולים בדרום, רבים מהם כשהם במצב בינוני, קשה ואנוש.

שמונה שעות של ואקום פיקודי

אחד הממצאים המקוממים ביותר בדוח נוגע לנתק הפיקודי המוחלט בין הדרג המבצעי לבין גופי ההצלה. על פי הדוח, בעוד המתקפה החלה ב-06:29, הנחיה מסודרת מאוגדת עזה למד"א לפינוי פצועים לנקודות שחלוף ניתנה רק בשעה 14:23 – שמונה שעות תמימות של כאוס.

חמור מכך, מתברר כי מפקדת פיקוד הדרום הייתה מצויה בנתק מוחלט מהמציאות הרפואית. קצין האג"ם של הפיקוד העיד בפני צוות הביקורת כי בהערכות מצב שנערכו בשעה 8:30, 13:15 ובערב, "לא עלו בעיות בקשר לפינוי פצועים ולעובדה שמד"א אינו נכנס ליישובי העוטף". כיצד ייתכן כי בזמן שמאות אנשים מדממים בבתיהם, הפיקוד הבכיר כלל אינו מודע לכשל הפינוי? הדוח מותח ביקורת חריפה על העובדה כי צה"ל לא ערך ולו תחקיר ייעודי אחד על אופן פינוי הפצועים האזרחים.

חמ"ל הבריאות הלאומי: תפקוד לקוי במגה-אירוע

גם במשרד הבריאות, האמור להוות את הדרג המתווה והמנהל בעת חירום, נמצאו כשלים מבניים עמוקים. ה"שולחן המרכזי" בחמ"ל הבריאות הלאומי נפתח רק בשעה 8:39 – שעתיים לאחר פרוץ המתקפה – וזאת רק לאחר הנחיה מפורשת של מנהל האגף לשעת חירום. הרשות העליונה לאשפוז, הגוף שאמור לווסת משאבים ופצועים ברמה הלאומית, התכנסה לראשונה רק ב-14:00, כשכבר הגיעו לבתי החולים בדרום מעל 500 פצועים.

הדוח מצביע על העדר הסדרה ארוכת שנים: משרד הבריאות לא הכין נוהל עבודה מול ארגון "איחוד הצלה", מה שהוביל למאבקי סמכויות וחוסר שיתוף פעולה בין גופי ההצלה, בזמן שכל דקה קובעת. המבקר מציין בטון חריף כי משרד הבריאות לא הפיק לקחים מדוחות קודמים (2007, 2014, 2019) שהצביעו על ליקויים דומים.

נתוני המציאות: פערי ציוד וחוסר תיאום

הדוח מציג תמונת מצב כמותית של מחדל:

• אמבולנסים ממוגני ירי: למרות המלצות ועדה קודמת להצטייד ב-50 אמבולנסים ממוגנים, עמדו לרשות מד"א רק 24. בבוקר ה-7 באוקטובר, רק אמבולנס ממוגן ירי אחד היה זמין בגזרת העוטף.

• איכון מידע: במוקד מד"א התקבלו כ-24,000 שיחות במהלך היום, מהן כ-1,640 קריאות מהעוטף – מידע זה לא הועבר לצה"ל, מה שהותיר את הצבא ללא תמונת מצב אזרחית על מיקום הפצועים.

• ויסות פצועים: העומס בבתי החולים סורוקה וברזילי היה עצום, אך הליך הוויסות לבתי חולים מרוחקים יותר היה איטי וחלקי מאוד בשעות הראשונות, מה שהקשה על הענקת טיפול מיטבי.

דרישה לשינוי דרמטי בניהול משברים

מבקר המדינה אינו מסתפק בציון הכשלים, ומגיש רשימת המלצות מרחיקת לכת. הוא דורש הסדרה חקיקתית של סמכויות הרשות העליונה לאשפוז, גיבוש תורת לחימה מפורטת לחבירה לפצועים המפנים את עצמם בעת אירועי קיצון, וכן קביעת סמכויות ברורות לכפיפות מד"א בעת חירום.

הביקורת שולחת מסר חד לדרג המדיני והביטחוני: "אירועי השבעה באוקטובר חרגו באופן קיצוני מתרחישי הייחוס". כעת, נוכח ההתפתחויות הביטחוניות בשנים האחרונות (מבצע "עם כלביא" מול איראן ומבצע "שאגת הארי"), המסקנות מקבלות משנה תוקף. ללא הפקת לקחים עמוקה, ביצוע תחקירים מלאים ושקיפות מלאה מול הציבור, המערכת תישאר פגיעה באותה נקודה קריטית שבה חיי אדם תלויים בפיקוד נכון ובתזמון מדויק.

המבקר אנגלמן חותם את דוחו באזהרה: "על צה"ל ומערכת הבריאות לשפר באופן משמעותי את מוכנותם בהיבטי הפיקוד והשליטה לניהול אירועי חירום, ובפרט אירועים רבי נפגעים". עבור הניצולים, עבור משפחות הנרצחים ועבור המערכת כולה, התיקון הזה אינו רק חובת המציאות – הוא חוב מוסרי עמוק שטרם נפרע.

לפי דוח מבקר המדינה, שפורסם ב-30 ביוני 2026, ערב אירועי 7 באוקטובר כיהן רב אלוף הרצי הלוי כרמטכ"ל, ואלוף ירון פינקלמן שימש מפקד פיקוד הדרום.

במשרד הבריאות כיהן ח"כ משה ארבל כשר הבריאות, עד שהוחלף בידי ח"כ אוריאל בוסו ביום 12 באוקטובר 2023. מנכ"ל משרד הבריאות ויו"ר הרשות העליונה לאשפוז היה משה בר סימן טוב.

במגן דוד אדום (מד"א) כיהן אלי בין כמנכ"ל הארגון.

לקריאת דוח מבקר המדינה במלואו – לחצו כאן

צילום ראשי: דובר צה"ל. גם צילום הרמטכ"ל דאז, רב אלוף הרצי הלוי, דובר צה"ל. צילום ח"כ לשעבר משה ארבל נוצר באמצעות סוכן ה-AI של מערכת "מעקב". שימוש בהתאם לסעיף 27א' לחוק זכויות יוצרים.

הפוסט דוח מבקר המדינה: צה"ל נכשל בפינוי פצועי הטבח הופיע לראשונה ב-מעקב.

ההחלטה נועדה למנוע בהלה מיותרת בקרב האוכלוסייה, שכבר נמצאת במתח מתמיד עקב המצב הביטחוני.

"בימים אלה יש לגלות רגישות מרבית לחששות הציבור בישראל," אמר בין בהצהרה מיוחדת. "על מנת למנוע פאניקה מיותרת, הנחיתי את צוותי מגן דוד אדום לעשות שימוש מושכל בסירנת האמבולנסים ולהשתמש באמצעים חלופיים העומדים לרשותם".

ההנחיה החדשה מדגישה את הצורך ליצור הבחנה ברורה בין אזעקות המחייבות הגעה למרחב מוגן לבין סירנות אמבולנס. צוותי מד"א יתחילו להשתמש באמצעים שונים העומדים לרשותם בניידות ובאמבולנסים המאפשרים זאת, תוך שמירה על יעילות הטיפול הרפואי.

השינוי לא יפגע ביכולת הצוותים להגיע במהירות למקרי חירום. "נמשיך לפעול בכל דרך על מנת לסייע לציבור לשמור ככל הניתן על שגרה", הבטיח בין. "צוותי מד"א פרוסים בכוחות מתוגברים על מנת להעניק מעטפת רפואית מקצועית ויעילה למען תושבי ישראל".

ההנחיה החדשה מצטרפת לסדרת צעדים שנקטו גופי חירום שונים בישראל להתאמת פעילותם למציאות הביטחונית המורכבת. היא משקפת את המאמץ המתמשך לאזן בין הצורך בהגנה על האוכלוסייה לבין השאיפה לשמור על שגרת חיים ככל האפשר.

צילום: דים אמור

הפוסט קשובים לעורף: מד"א מתאים את צלילי האמבולנסים למצב החירום הופיע לראשונה ב-מעקב.